高山症

高山症

資訊來源：竹山秀傳醫院玉山醫療團隊

什麼是高山症(High altitude syndrome)?
 隨著高度的增加，大氣壓力逐漸的降低。高山症，就是在低壓缺氧的高山環境裡，所產生的病狀，當上升的速度，超過身體適應的能力時，高山症就會發生。它包括了急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫等各種在低壓缺氧的環境中所產生的病變。

那些情況較容易發生高山症?
急性高山病，通常發生於上升數小時至數天內(多數發生在24小時內)，一般而言，上升的速度越快、上升的高度越高(尤其是睡眠時的高度)、上升時體力消耗的越多、以及個人的身體狀況越差，高山症就越容易發生且越嚴重。

高山症症狀
急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫，可說是一個疾病不同的表現，都是高山症的表現。高山肺水腫及高山腦水腫，也可說是重度的急性高山病。因此剛開始可能是輕度、中度的急性高山病，後來就演變成高山肺水腫或高山腦水腫。此外，高山肺水腫及高山腦水腫也常同時存在。

急性高山病(Acute mountain sickness)症狀:
輕度症狀：頭痛、頭暈、厭食、失眠、噁心、周邊水腫、全身倦怠等。
中度症狀：嘔吐、使用一般止痛藥無法緩解的頭痛、尿量減少等。
重度症狀：意識改變、步態不穩、休息時呼吸困難、肺部可聽到囉音、以及發紺

露易絲湖急性高山病指數：這是目前世界通用，可讓一般民眾很容易判斷急性高山病的一種方法。
其判斷條件是
      (一)
            1. 有登高
            2. 發生頭痛症狀
            3. 至少有頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等一個以上症狀。
      (二)
            1. 有登高
            2. 至少有頭痛、頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等，≧3個症狀。

急性高山病，通常發生於上升數小時至數天內，其發生率及嚴重度，取決於上升的速度、上升的高度(尤其是睡眠時的高度)、在高海拔停留的時間、上升時體力消耗的多寡、以及個人的身體狀況等。一般而言，上升的速度越快、上升的高度越高、在高海拔停留的時間越長、上升時體力消耗的越多、以及個人的身體狀況越差，越容易發生。女性發生AMS的機會稍微增加，但發生高山肺水腫的機會則較低。年齡較輕者，與曾有急性高山病病史者，通常發生急性高山病的機會較大。

急性高山病的初期症狀，與喝酒後宿醉(alcohol hangover)非常相似，包括頭痛、頭暈、厭食、失眠、噁心、周邊水腫及全身倦怠等；中度的症狀則包括嘔吐、無法緩解的頭痛、以及尿量減少等；嚴重的症狀則包括意識改變、步態不穩、休息時呼吸困難、肺部可聽到囉音、以及發紺等，這些症狀實已是高山肺水腫、高山腦水腫的症狀了。一般而言，只要病患有登高，且高山病指數(AMS score)大於三分，即可診斷為急性高山病。
 
周邊的水腫，如臉部、手部及腳踝水腫，也是高山病常發生的症狀。通常女性發生機會較高，其原因可能是高山水份貯留所致，治療則是以下山及使用利尿劑為主。
 
如高度不繼續上升，輕度的急性高山病，通常在幾天內會改善。然嚴重的急性高山病，通常已代表是高山肺水腫、高山腦水腫，如不給予積極的治療，通常會持續的惡化，而有致命的危險。

高山肺水腫:
早期症狀:運動表現變差(常是最早的症狀)、乾咳、疲倦、心跳加速、呼吸加速等。
晚期的症狀:休息時仍呼吸困難、多痰的咳嗽、咳血、極端虛弱、發紺等。

高山肺水腫診斷準則
有登高, 且有下列徵候:
      (一)症狀-下列至少有二:
             1.休息狀態下有呼吸困難
             2.咳嗽
             3.虛弱無力或活能力降低
             4胸悶或胸脹感
      (二)病徵--下列至少有二:
             1.至少一側肺野有囉音或哮鳴音
             2.中心型發紺
             3.呼吸過速
             4.心搏過速

高山肺水腫危險因子
  1. 上升的速度
  2. 到達的高度【睡眠的高度(Sleeping Altitude)】
  3. 個人身體狀況
  4. 體力的消耗
  5. 寒冷(增加肺動脈壓)
  6. 心肺循環異常

高山腦水腫:
嚴重的頭痛(常會因走路、用力或平躺而加重)、步態不穩、噁心、嘔吐、判斷力異常、行為異常、幻覺、意識混亂、以至昏迷。

步態不穩---高山腦水腫最重要且最有用的早期臨床指標

由於步態不穩，被認為是高山腦水腫最重要且最有用的早期臨床指標。因此在山上，如發現任何一位隊友，有步態不穩，走路搖搖晃晃時，縱使他沒有其它的症狀，都應先認定他已發生高山腦水腫，而應立即下山。而步態不穩的早期發生，則表示小腦對缺氧，通常是較敏感的。

高山腦水腫診斷準則
有登高, 且有下列二者之一的情況：
   1. 有急性高山病症狀, 並同時有步態不穩或意識改變; 或
   2. 無急性高山病症狀, 有步態不穩及意識變化
 
高山腦水腫，通常於產生輕度急性高山病後，1-3天發生。因此許多學者認為，高山腦水腫可說是急性高山病的末期病變。許多高山腦水腫的病患，雖然並沒有高山肺水腫的症狀出現，但胸部X光及病理解剖檢查，卻常合併高山肺水腫。顯示高山症中所分出來的急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫、高山視網膜病變等，可能都是同一疾病的不同程度表現罷了。

高山腦水腫，一般很少發生於3,000公尺以下的高度。而快速上升，則是產生高山腦水腫最重要的因素。其主要病理機轉，被認為是因缺氧，使得腦血管擴張、腦血流量增加、腦微血管靜水壓增加而產生；其病理變化非常類似高血壓腦病變(hypertensive encephalopathy)。其典型的症狀，包括嚴重的頭痛(常會因走路、用力或平躺而加重)、步態不穩【尤其是軀幹步態不穩(truncal ataxia)】、噁心、嘔吐、判斷力異常、行為異常、幻覺、意識混亂、以至昏迷。然單側肢體無力或局部神經徵候，偶而亦會發生。因此必須與其它中樞神經的疾病如腦中風等，作鑑別診斷。一般而言，只要病患有登高，併合併步態不穩或意識改變時，即可診斷為高山腦水腫。
 
在高山腦水腫的症狀中，步態不穩，被認為是最重要且最有用的早期臨床指標。在山上，如發現任何一位隊友，有步態不穩，走路搖搖晃晃時，縱使他沒有其它的症狀，都應先認定他已發生高山腦水腫，而應立即下山。而步態不穩的早期發生，則表示小腦對缺氧，通常是較敏感的。

高山症常被誤認為那些疾病:
感冒：如有咳嗽，頭痛、頭暈、噁心、虛弱等症狀，很可能會被認為是感冒。

暈車：如有頭痛、頭暈、噁心、嘔吐很可能會被認為是暈車。

肺炎：高山肺水腫的症狀如咳嗽、呼吸困難、頭痛、頭暈、噁心、虛弱，咳清的痰或帶血的痰，很容易被認為是肺炎，然感染性疾病通常進行的比較緩慢，而高山肺水腫則惡化的較快。根據文獻記載，在歷史上許多在高山被當作肺炎或心臟病死亡者，可能都是因高山肺水腫所致，早期印度軍隊在喜馬拉雅山區得到肺炎，幾乎可說是必死無疑，自從瞭解了高山肺水腫，美濃醫師在1962年至1964年間，在3413公尺高的野戰醫院，以肺水腫的方式來治療這些病患，高山肺水腫的死亡率，立即就降低至4%以下。

癲癇發作：高山症腦水腫造成抽搐可能被當成癲癇發作許多山難可能與高山症有關：如在山上可因高山腦水腫造成走路不穩而墜落山崖，因急性高山症的虛弱或高山肺水腫的呼吸困難，造成行動持緩以致無法到達避風寒的營地而失溫。

高山症治療及預防三格言
 1. 症狀緩解前，不要進一步上升高度。
 2. 對治療效果不佳的患者，應降低高度。
 3. 出現高山腦水腫第一個徵候時，患者應降低高度。

高山症治療
由於嚴重高山症，可在症狀出現後不久，即快速加重。因此早期警覺、早期診斷、早期治療，乃是成功治療的關鍵，其治療的主要原則為：
 1.離開高度環境(下山)
 2.矯正產生症狀的環境(給予氧氣、增加環境壓力)
 3.休息(減少氧氣消耗)
 4.藥物治療

降低高度，目前仍是治療高山症，最重要且最有效的治療。雖然輕度高山症，可以不必立即下山，而能在同樣高度下，經過適應而使症狀改善，但如經過二十四小時適應或治療，症狀仍嚴重無法改善時，則應立即下山。雖然降低高度降得越多越好，但一般降低500-1000公尺，即足以使症狀改善(對於輕度高山症病患，通常只要下降70至140公尺，症狀即可明顯改善)。如有嚴重的症狀，如高山腦水腫（步態不穩、意識不清）、高山肺水腫發生時，則應立即下山。
 
如無法立即下山，除了給予氧氣治療外(通常攜帶不便，但現在已有重量較輕的鋁合金氧氣瓶或氧氣製造機，將有助於攜帶)，現在有一種攜帶式加(高)壓袋(如Gamow bag)，可用腳踏加壓，可在3-4分鍾內，將袋內壓力，加壓至高於周圍環境100毫米汞柱的壓力。讓高山症病患進入，如加壓至高於周圍環境120毫米汞柱時，約相當於下降1,432公尺，對於症狀的改善，可相當於每分鍾四公升的氧氣給予。在發生高山症時，可作為暫時治療之用。由於加壓袋一般較輕、可摺疊、可重複多人使用、且不會像氧氣會逐漸用完，因此一般建議，如登山隊要上4,575公尺以上的高山，隊伍中應準備一個加壓袋。
 
藥物方面，目前被證實，對治療及預防高山症有效的藥物，包括丹木斯(Diamox, acetazolamide), dexamethasone, nifedipine, 銀杏(Ginkgo biloba)。丹木斯作用機轉，可能是因有促進碳酸排除的利尿作用，發生輕度的代謝性酸血症，而刺激呼吸增加換氣使動脈血氧上升而產生效用，同時它也會減少腦脊髓液的產生並減少其總量，已證實對治療及預防高山症有效。預防高山症時可使用丹木斯每日三次每日一顆給予，類固醇dexamethasone其作用機轉目前仍不清楚，認為可能是因改善微血管細胞膜的完整性，使腦血管收縮，對高山腦水腫及中度以上的高山病有治療效。鈣離子阻斷劑nifedipine可有效減少肺血管阻力及肺動脈壓，證實對治療高山肺水腫有效。銀杏對預防高山症雖其機轉仍不明瞭，但跟據研究顯示，上升至4100公尺使用銀杏，可降低急性高山病發生率及減輕高山症狀嚴重度達50%，其他的藥物，如乙型阻斷劑(ß-blockade)目前認為也有治療及預防高山肺水腫的效果，其原因可能與降低肺動脈壓和清除肺泡中液體有關，利尿劑 Furosemide(lasix)每12小時給予 80毫克，亦有治療高山病、高山腦水腫、高山肺水腫的效果，但應留意病人是否有脫水的現象，以防止休克發生。此外止吐藥Prochlorperazine(novamine)除了可改善噁心、嘔吐的症狀外，也會增強缺氧換氣反應使換氣增加，改善血氧飽和度。

高山症治療原則
輕度高山症
     停止上升，降低高度或適應同等高度
     給予丹木斯(Diamox) 250 毫克(一天三次)，以加速適應
     症狀治療(止痛或止吐劑)
中度高山症
     如症狀加重則立即下降
     低流量氧氣(如有的話)
     高壓袋治療
     給予丹木斯250毫克(一天三次)，或每六小時口服、肌肉或靜脈給予Dexamethasone, 4毫克
高山腦水腫
     立即下降
     氧氣, 每分鍾給予2-4 公升，或使血氧飽和度>90%
     高壓袋治療
     口服、肌肉或靜脈給予Dexamethasone 8毫克後每六小時給予4毫克
高山肺水腫
    立即下降
    氧氣, 每分鍾給予4-6 公升，或使血氧飽和度>90%
    高壓袋治療
    Nifedipine, 10毫克口服，30分鍾後給予長效型製劑Nifedipine30毫克，之後每12-24小時給予長效型製劑Nifedipine 30毫克活動量減到最低並保溫
高山失眠
   丹木斯125 毫克口服睡前給予
   Zolpidem (Stilnox) 10毫克口服睡前給予(不會抑制缺氧換氣反應)
   氧氣, 每分鍾給予2-4 公升，或使血氧飽和度>90%
   晚上睡覺低於白天活動的高度

高山症預防
高山症是一個可預防的病：如能瞭解高山症，絕大多數的嚴重高山症是可以避免的，因此，對於有三分之二的土地是山地，超過3,000公尺的高山超過二百座的台灣，國內外旅遊旅遊蔚為風氣，美麗的大自然繼續吸引廣大群眾的今天，推廣高山症教育，加強高山症的宣導及預防或治療的措施，確實有其需要。

高度上升原則：預防勝於治療，緩慢上升，讓身體有足夠的時間去適應高度的變化，是預防高山症最重要的準則。由於晚上睡覺時，動脈血氧會降得更低(相當於登上更高的高度)，因此晚上睡覺的地點，如能低於白天活動的高度，將較能避免高山症的產生。一般建議如要住在3050公尺以上高度前，宜先在中等高度待一晚 。高度在2500公尺以上，每晚睡眠高度的上升，應不超過600公尺，如高度在3658公尺以上，每晚睡眠高度的上升，則應更少。

一般預防原則:包括攜帶氧氣或攜帶式加壓袋(筆者建議在國內登山或旅客多的山莊可考慮備有氧氣製造機或加壓袋)、避免劇烈的活動、保溫(低體溫會加重高山症)、不要吸菸(會減少肺的氧氣獲得、並增加肺動脈壓)、不要喝酒及服用鎮靜劑(會抑制呼吸中樞及缺氧換氣反應，因此高度在2,440公尺以上時應避免使用。)、吃高碳水化合物(呼吸商較高，可產生較高的肺泡氧分壓。同時，會產生較多量的二氧化碳，能在高山缺氧的環境下，刺激呼吸。)、避免吃產氣食物如豆類或碳酸飲料(以減少因減壓氣體膨脹所產生的胃漲氣，腹部手術後可因胃漲氣，而使原來縫合的傷口破裂。)及高醣低脂的食物，都可減輕或避免高山症的發生。
對於慢性病病患，則應瞭解其病況，視情況許可，才可登高。對於曾有高山病病史者，應先在原來的高度或較低的高度，待至少兩天以上，等症狀消失後才可再上升，如有高山肺水腫或腦水腫發生時，則應立即下山，以避免意外發生。

藥物預防：藥物方面，目前被證實對預防高山症有效的藥物包括丹木斯, dexamethasone, nifedipine。對於必需快速上升，卻沒有足夠的時間可適應高度者，可於上升前24小時，即開始服用丹木斯250毫克，一天三次或一天一次睡前服用，並至少持續服用至上升後2-3天。對於磺銨劑過敏或有蠶豆症者，不可使用丹木斯,可每12小時使用dexamethasone 4 毫克(或每6小時給予2毫克)，並至少持續服用至上升後2-3天，由於dexamethasone的嚴重副作用，如高血糖、腸胃道出血等，以及會在停藥後，發生反彈性高山症的現象，因此一般把它當作第二線預防藥物。nifedipine已證實可降低肺動脈壓、改善血氧飽和度、並預防高山病及高山肺水腫的發生，使用劑量為長效型nifedipine 20至30毫克，每12小時服用一次。對於高山症的頭痛症狀，近來也有研究顯示，每四小時使用阿斯匹靈325毫克，共使用3次也可達到預防的效果。

高山失眠
失眠本身即是高山症狀，高山的睡眠，淺睡的時間通常會增加，而深睡的時間則縮短。人們常覺得睡眠的品質變差，很容易醒來。然此時使用安眠藥，卻是有危險的，因安眠藥會抑制缺氧換氣反應，使血氧的飽和度降低(人體對缺氧的正常反應是加速呼吸、加深換氣，以吸入更多的氧氣，但安眠藥或酒精等中樞神經抑制劑卻會抑制缺氧換氣反應，使血氧的飽和度更低)，同時也會使睡眠品質變得差。因此，一般建議在2500公尺以上的高度，不宜使用安眠藥等中樞神經抑制劑。Zolpidem (Stilnox)是目前唯一不會抑制缺氧換氣反應的鎮靜劑，可考慮使用，如高山失眠其治療方式如下1. 丹木斯125 毫克，睡前給予口服(因丹木斯可抑制週期性呼吸、增加血氧的飽和度，改善睡眠缺氧現象、加速適應，改善睡眠品質。被認為是一種安全且 有效的高山睡眠輔助藥物。) 2.給予氧氣: 可抑制週期性呼吸，改善睡眠的品質。3.晚上睡覺低於白天活動的高度.4. Zolpidem 10毫克口服睡前給予

結語
由於嚴重高山症幾乎都可經由認識高山症而預防，因此相關單位應積極推廣高山症教育，才可讓大家在享受大自然之後，平安回家。

---